Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce. Stanowi poważne wyzwanie kliniczne. W ostatnim czasie w leczeniu chorych na raka piersi dokonały się istotne zmiany. W 2020 roku ukazały się między innymi nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO, European Society for Medical Oncology), opublikowano kolejną wersję konsensusu ABC (ABC 5). Zasady leczenia chorych na raka piersi ustala się na podstawie stopnia zaawansowania choroby i biologicznego podtypu raka piersi. Większość pacjentek przed i/lub po leczeniu operacyjnym otrzymuje leczenie systemowe obejmujące chemioterapię, leczenie hormonalne, anty-HER2 lub anty-CDK4/6. W każdym przypadku należy uwzględnić stan sprawności chorych i obecność chorób współistniejących. Duże znaczenie mają też preferencje pacjentek. Właśnie tym zagadnieniom poświęcony jest kolejny tom serii Eksperci Odpowiadają na Pytania Lekarzy Praktyków, której celem było stworzenie pewnego rodzaju platformy wymiany poglądów pomiędzy doświadczonymi lekarzami zajmującymi się leczeniem chorych na nowotwory a lekarzami praktykami. Atutem niniejszej książki jest to, że poza aktualną wiedzą naukową, popartą cytowaniem światowego piśmiennictwa, przekazuje ona także wiedzę praktyczną zdobytą podczas wieloletniej praktyki. Niniejsza publikacja składa się z ponad 70 pytań i odpowiedzi dotyczących określonych problemów diagnostycznych i terapeutycznych. Przy doborze zagadnień kierowaliśmy się przede wszystkim ich przydatnością kliniczną. Mamy nadzieję, że przejrzysty układ publikacji uwzględniający podział na poszczególne zagadnienia i zawarta w niej wiedza praktyczna, dotycząca głównie problemów pojawiających się w codziennej praktyce, zwiększy walory edukacyjne tej pozycji. Jesteśmy przekonani, że sprosta ona aktualnym oczekiwaniom i potrzebom lekarzy onkologów. Mamy świadomość tego, że postępy w onkologii dokonują się w bardzo dużym tempie, dlatego w przyszłości planujemy wznowienia, by wiedza była aktualizowana na bieżąco w miarę pojawiania się nowych standardów i możliwości leczenia chorych na raka piersi. Jako redaktorzy chcemy podkreślić, że zawarte w niniejszej monografii odpowiedzi przedstawiają niezależne poglądy poszczególnych autorów, oparte na danych pochodzących z najnowszych doniesień naukowych i doświadczeniach własnych, nie są zaś efektem uzgodnień w ramach kolegium redakcyjnego. Z ogromną przyjemnością oddajemy w Państwa ręce tę pozycję. Mamy nadzieję, że okaże się ona przydatna w bibliotece lekarza onkologa, a największą satysfakcję sprawi autorom fakt, że przekazana wiedza przyczyni się do podejmowania trafnych decyzji terapeutycznych. Chcielibyśmy podziękować wszystkim współautorom za trud włożony w przygotowanie tej unikatowej publikacji. Ponadto dziękujemy dr n. med. Joannie Kruszewskiej i dr n. med. Marcie Myśliwiec za nieocenioną pomoc techniczną podczas pracy nad publikacją. Zachęcamy Państwa do lektury Prof. dr hab. n. med. Marek Wojtukiewicz Dr hab. n. med. Tadeusz Pieńkowski, prof. CMKP
1. CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE I PREDYKCYJNE 1. Od jakich czynników zależy rokowanie chorych na raka piersi? 2. Jakie czynniki decydują o wskazaniach do leczenia systemowego? 3. Czy oznaczanie markerów nowotworowych w surowicy ma znaczenie w wykrywaniu raka piersi lub monitorowaniu po leczeniu? 2. LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE 4. Jaka jest sekwencja leczenia miejscowego i uzupełniającego systemowego chorych na pierwotnego raka piersi? 5. Jak zaplanować hormonoterapię uzupełniającą u chorej na wczesnego raka piersi przed menopauzą? 6. Czym należy się kierować przy wyborze sposobu leczenia uzupełniającego hormonoterapią u kobiety po menopauzie? 7. Czy w trakcie hormonalnego leczenia uzupełniającego chorych na raka piersi wskazana jest fizjoterapia i leczenie uzdrowiskowe? 8. Co zrobić, gdy hormonalna terapia zastępcza w okresie okołomenopauzalnym jest przeciwwskazana? 9. Jak długo powinno trwać hormonalne leczenie uzupełniające po radykalnym leczeniu raka piersi? 10. Czy wydłużenie czasu trwania uzupełniającego leczenia tamoksyfenem zwiększa ryzyko raka błony śluzowej macicy? 11. Jakie leki wspomagające należy proponować chorym w trakcie hormonalnego leczenia uzupełniającego? 12. Czy można stosować leczenie systemowe (hormonoterapię, chemioterapię lub terapię celowaną) jednocześnie z radioterapią uzupełniającą? 13. Czy leczenie systemowe przedoperacyjne/pooperacyjne u chorych po rekonstrukcji piersi wpływa na odsetek powikłań miejscowych i efekt kosmetyczny? 14. Czy istnieje uzasadnienie dla stosowania analogów GnRH podczas chemioterapii u pacjentek w wieku przedmenopauzalnym leczonych z powodu wczesnego raka piersi? 15. Jakie są możliwości hormonalnego leczenia uzupełniającego pacjentek po menopauzie? 16. Jakie są wskazania do leczenia kwasem zoledronowym w trakcie terapii uzupełniającej? 17. Jakie jest postępowanie w przypadku leczenia uzupełniającego chorych na raka przedinwazyjnego? 18. Czy należy stosować antracykliny w leczeniu okołooperacyjnym u chorych na HER2-dodatniego raka piersi? 19. Jakie leczenie okołooperacyjne wybrać dla chorych w podeszłym wieku? 20. Czy poza standardowym leczeniem istnieją metody zmniejszające ryzyko nawrotu raka piersi? 3. LECZENIE NEOADIUWANTOWE 21. Czy istnieją czynniki predykcyjne odpowiedzi na chemioterapię przedoperacyjną? 22. Czy rozpoznanie mutacji w genie BRCA1 lub BRCA2 u chorych na raka piersi jest wskazaniem do zastosowania w leczeniu neoadiuwantowym schematów opartych na pochodnych platyny? 23. Jakie powinno być postępowanie u chorej na HER2-dodatniego raka piersi w przypadku braku całkowitej odpowiedzi potwierdzonej patomorfologicznie (pCR) w materiale guza po leczeniu neoadiuwantowym? 4. LECZENIE CHORYCH NA RAKA PIERSI W STADIUM UOGÓLNIENIA 24. Jakie jest miejsce inhibitorów CDK4/6 w leczeniu chorych na raka piersi w stadium uogólnienia? 25. Jak zaplanować leczenie chorych na uogólnionego HER2-ujemnego, HR-dodatniego raka piersi? 26. Jak zaplanować leczenie chorych na uogólnionego HER2-dodatniego raka piersi? 27. Jaka jest rola bisfosfonianów i denosumabu w leczeniu chorych na raka piersi? 28. Czy chemioterapia metronomiczna jest skuteczna w leczeniu chorych na uogólnionego raka piersi? 29. Jak długo stosować chemioterapię w ramach leczenia paliatywnego chorych na luminalnego raka piersi? 30. Jaka jest rola leczenia podtrzymującego (chemioterapia, hormonoterapia) w terapii chorych na przerzutowego raka piersi? 31. Jakie postępowanie wybrać w przypadku choroby oligometastatycznej u chorych na HER2-dodatniego raka piersi – kwalifikacja do metastazektomii czy program lekowy? 32. Jak leczenie anty-HER2 wpływa na przeżycia chorych na przerzutowego raka piersi? 33. Czy skuteczność leczenia anty-HER2 u chorych na uogólnionego raka piersi zależy od ekspresji receptorów hormonalnych? 34. Jak długo można stosować inhibitory HER2 w leczeniu choroby uogólnionej? 35. Czy pacjentki w podeszłym wieku mogą bezpiecznie otrzymać chemioterapię w połączeniu z podwójną blokadą receptora HER2? 36. Jakie kolejne leczenie jest najskuteczniejsze po wyczerpaniu odpowiedzi na trastuzumab? 37. Jak długo stosować chemioterapię w ramach leczenia paliatywnego chorych na luminalnego raka piersi? 38. Czy istnieją wskazania do zastosowania bewacyzumabu u chorych na uogólnionego raka piersi? 39. Czy istnieją wskazania do usuwania ogniska pierwotnego u chorych z nowo rozpoznanym uogólnionym rakiem piersi? 40. Czy wszystkie cytostatyki można łączyć z terapią anty-HER2? 41. Jakie jest miejsce trastuzumabu emtanzyny (T-DM1) wleczeniu chorych na raka piersi w stadium choroby uogólnionej oraz chorych otrzymujących leczenie uzupełniające? 5. TOKSYCZNOŚCI LECZENIA 42. Jakie są czynniki ryzyka powikłań kardiologicznych u chorych leczonych na raka piersi? Na czym polega profilaktyka i leczenie tych powikłań? Jakie rodzaje toksyczności wiążą się ze stosowaniem antracyklin, trastuzumabu i inhibitorów aromatazy? Kiedy należy przerwać leczenie z powodu toksyczności? 43. Jak postępować w przypadku wystąpienia objawów toksyczności podczas chemioterapii i leczenia celowanego anty-HER2 u chorych na uogólnionego raka piersi? 44. Jak postępować w przypadku wystąpienia działań niepożądanych w trakcie hormonoterapii uzupełniającej? 45. Jak postępować w przypadku wystąpienia objawów toksyczności w trakcie chemioterapii uzupełniającej? 6. SYTUACJE SZCZEGÓLNE 6.1. CIĄŻA A RAK PIERSI 46. Czy leczenie systemowe obniża płodność? Jakie istnieją sposoby prewencji niepłodności związanej z leczeniem systemowym? 47. Czy kobieta po radykalnym leczeniu raka piersi może mieć dzieci? 48. Czy kobieta po leczeniu raka piersi może karmić piersią? 49. Czy można stosować leczenie systemowe u kobiet w ciąży? 50. Czy u dzieci kobiet otrzymujących w trakcie ciąży leczenie systemowe częściej występują wady wrodzone? 51. lak należy leczyć chore na raka piersi będące w ciąży? 52. Czy kobieta po leczeniu raka piersi może zdecydować się na zajście w ciążę? Czy jest to bezpieczne dla niej i dla dziecka? 6.2. GRUPY CHORYCH WYSOKIEGO RYZYKA ZACHOROWANIA NA RAKA PIERSI 53. Jakie są grupy chorych wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi? 54. W jaki sposób można obniżyć ryzyko zachorowania na raka piersi metodami farmakologicznymi i chirurgicznymi? 6.3. CHORZY W PODESZŁYM WIEKU 55. Jaka jest definicja wieku podeszłego chorych na raka piersi? Jakie można wyróżnić odrębności leczenia w grupie chorych w podeszłym wieku? 56. Jakie leczenie okołooperacyjne jest wskazane u chorych w podeszłym wieku? 57. lak zaplanować leczenie chorych na uogólnionego raka piersi w podeszłym wieku? 6.4. RAK PIERSI WSPÓŁISTNIEJĄCY Z INNYMI CHOROBAMI 58. Jakie są zasady leczenia systemowego chorych w schyłkowej niewydolności nerek? Jakie są zasady leczenia systemowego chorych dializowanych? 6.5. RAK PIERSI U MĘŻCZYZN 59. Jakie są zasady leczenia systemowego mężczyzn chorych na raka piersi? 6.6. PRZERZUTY DO UKŁADU KOSTNEGO 60. Jakie leczenie zastosować w przypadku przerzutów do kości u chorej na HER2-ujemnego, ER-dodatniego raka piersi z nadekspresją Ki-67 powyżej 50% komórek? 61. Jakie postępowanie terapeutyczne w przypadku pojedynczych zmian kostnych u chorej na raka piersi HER2-dodatniego, luminalnego typu B jest właściwe? 62. Jak powinno wyglądać dalsze leczenie chorej na raka piersi luminalnego typu A z wykazaną w badaniach dodatkowych progresją w kościach po trzech liniach hormonoterapii? 63. Czy w przypadku przerzutów ograniczonych tylko do układu kostnego łączenie chemioterapii z podwójną blokadą receptora HER2 jest uzasadnione? 64. Jakie jest znaczenie terapii izotopowej u chorych z przerzutami do układu kostnego? 6.7. PRZERZUTY DO OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO 65. Jaka jest rola leczenia systemowego u chorych z przerzutami do mózgu? Które leki uznaje się za najbardziej skuteczne? 66. Jaka jest rola leczenia systemowego, stosowanego dożylnie lub dokanałowo, u chorych z przerzutami do opon mózgowo-rdzeniowych? 67. Jaka jest sekwencja leczenia u chorych z przerzutami do mózgu wymagających radioterapii stereotaktycznej i leczenia systemowego oraz u chorych wymagających napromieniania całego mózgu i leczenia systemowego? 6.8. INNE LOKALIZACJE PRZERZUTÓW 68. Jaka jest rola leczenia miejscowego u chorych z przerzutami do wątroby? 7. VARIA 69. Jak określić stan menopauzalny u pacjentek leczonych z powodu raka piersi? 70. Czy immunoterapia z zastosowaniem leków blokujących immunologiczne punkty kontrolne jest skuteczna w leczeniu chorych na uogólnionego raka piersi? 71. Czy systemy schładzające skórę głowy podczas chemioterapii są skutecznym sposobem zapobiegającym wyłysieniu? 72. Co to są terapie celowane? Jakie można wymienić przykłady ich stosowania u chorych na raka piersi? 73. Jakie jest zastosowanie hormonoterapii u chorych na ER-ujemnego, PgR-dodatniego raka piersi? Wykaz skrótów