Podstawy psychofarmakologii - leki przeciwpsychotyczne i normotymiczne

Przede mną tłumaczenie kolejnej książki niezrównanego mistrza dydaktyki psychofarmakologicznej — Stephena M. Stahla. Tym razem rzecz dotyczy stosowania leków przeciwpsychotycznych i normotymicznych w praktyce klinicznej. Wykorzystując piktogramy i kolory, stanowiące barwne wyróżniki przedstawianych informacji, Autor przytacza najbardziej przydatne dla praktyki klinicznej dane dotyczące dwudziestu leków. Są to leki przeciwpsychotyczne nowej generacji (amisulpryd, aripiprazol, klozapina, kwetiapina, olanzapina, perospiron, risperidon, ziprasidon i zotepina), klasyczne leki normotymiczne, takie jak lit, karbamazepina, walproiniany i lamotrigina, oraz nowe leki o działaniu przeciwdrgawkowym, które mogą mieć zastosowanie w chorobie afektywnej dwubiegunowej (gabapentyna, lewetiracetam, okskarbamazepina, topiramat, zonisamid) lub w zaburzeniach lękowych (pregabalina). Nie jest jasne, dlaczego spośród typowych leków przeciwpsychotycznych została wybrana jedynie cyjamemazyna, skoro wiele z tych środków jest nadal bardzo popularnych w psychiatrycznej praktyce klinicznej, a w ostatnim słynnym badaniu CATIE perfenazyna pod wieloma względami spisała się nie gorzej niż leki przeciwpsychotyczne nowej generacji. Być może dlatego, że obecnie wyłącznie w odniesieniu do niektórych atypowych leków przeciwpsychotycznych można również używać nazwy lek normotymiczny. W największym stopniu kryteria takie spełniają klozapina, olanzapina i kwetiapina. Treść książki nie skupia się tylko na lekach stosowanych w Stanach Zjednoczonych i zaaprobowanych przez FDA, ale uwzględnia także niektóre leki europejskie (amisulpryd, cyjamemazyna, zotepina), a nawet japońskie (perospiron).
Koncepcja omawiania każdego leku zakłada wyróżnienie pięciu oddzielnych części. W podrozdziale Opis leku są podawane nazwa i klasyfikacja danego leku, mechanizm działania oraz specyfika zastosowania w określonych jednostkach chorobowych. Szczególnie istotne są propozycje strategii postępowania (np. potencjalizacja innym środkiem) w przypadku, gdy działanie leku jest nieoptymalne. Wymienione są również testy, które warto wykonać przed rozpoczęciem terapii danym lekiem. W części Działania niepożądane przedstawiono mechanizm wywoływania objawów ubocznych, objawy istotne i groźne oraz sposoby przeciwdziałania im. Graficznie przedstawiono ryzyko wywoływania takich objawów, jak przyrost masy ciała i nadmierna sedacja. W podrozdziale Dawkowanie opisano sposób terapii i dawkowania, przedstawiono dane farmakokinetyczne oraz informacje dotyczące interakcji z innymi lekami. Część Specyficzne populacje chorych dotyczy podawania leku osobom z zaburzeniami czynności nerek, wątroby i układu krążenia, chorym młodocianym i w wieku starszym oraz kobietom w ciąży i w okresie karmienia piersią. Wreszcie końcowy podrozdział — nazwany Sztuka psychofarmakoterapii — stanowi swego rodzaju wizytówkę psychofarmakologiczną danego leku opracowaną przez Autora:: wymienione są w nim wady, zalety i główne objawy docelowe (target symptoms), na które lek działa. Informacje wyróżnione w tej części jako pearls (perełki kliniczne) oznaczają to, co najlepszego oferuje dany lek i mają prawdopodobnie na trwałe zapaść w pamięć Czytelnika.
Leki są ułożone w porządku alfabetycznym, co ułatwia ich szybką identyfikację, a zastosowany schemat omawiania i piktogramy pozwalają na uzyskanie informacji w takim zakresie, jaki jest w danym momencie potrzebny. Charakter tych informacji spełnia kryteria celności, zwięzłości i aktualności. Autor niezwykle twórczo korzysta z danych najnowszego piśmiennictwa i potrafi odpowiednio zweryfikować wartość uzyskanych informacji dla praktyki klinicznej. Nie znalazłem wielu nieścisłości, jeżeli chodzi o dane zawarte w książce. Być może warto w przypadku działań niepożądanych amisulprydu i risperidonu zwrócić większą uwagę na konsekwencje hiperprolaktynemii, zwłaszcza u pacjentek i zaproponować oznaczanie stężenia prolaktyny jako elementu monitorowania terapii, zamiast strategii:: czekać… czekać… czekać. Nie bardzo zgadzam się z Autorem, który twierdzi, że oznaczanie stężenia prolaktyny w trakcie leczenia risperidonem ma wątpliwą przydatność kliniczną. Sądzę natomiast, że w świetle słabnących umiejętności stosowania litu, nie tylko przez psychiatrów amerykańskich, ale również i polskich, niezwykle cenne w omawianej książce jest przedstawienie w pigułce najważniejszych informacji w tym zakresie. Należy jednak skorygować stężenia litu podawane przez Autora:: do leczenia stanów maniakalnych wystarczy 0,8–1,2 mmol/l, natomiast w profilaktyce zakres stężeń 0,5–0,8 mmol/l jest skuteczny klinicznie i wiąże się z najmniejszym ryzykiem objawów ubocznych. W przypadku objawów wola i osłabienia czynności tarczycy, które mogą wystąpić u około 10% chorych leczonych litem, warto pamiętać, że dodanie tyroksyny pozwala znormalizować czynność tarczycy i kontynuować leczenie, co ma szczególne znaczenie u osób, u których terapia litem wywołuje korzystne efekty.
Podsumowując, uważam, że książka jest bardzo cenna dla polskiego psychiatry praktyka, chcącego stosować leczenie psychofarmakologiczne na odpowiednim poziomie i może stanowić jego swoiste vademecum. Większość omawianych leków jest znanych i używanych w Polsce. Przybliżenie specyfiki farmakologicznej i danych praktycznych ich stosowania w świetle najnowszej wiedzy i praktyki klinicznej odpowiada na aktualne zapotrzebowanie polskich psychiatrów. Życzę wszystkim Czytelnikom książki przyjemnej i pożytecznej lektury.
Prof. dr hab. med. Janusz Rybakowski, Przedmowa do wydania polskiego