Zaburzenia snu w codziennej praktyce

Z dużą przyjemnością i satysfakcją polecam wznowienie książki poświęconej medycynie snu. Nakład poprzedniego wydania dawno się wyczerpał. Od poprzedniej publikacji minęło już kilka lat, w związku z tym musieliśmy wprowadzić wiele zmian i uzupełnień. Mogę jednak uspokoić Czytelników, że w ciągu ostatnich pięciu lat w dziedzinie medycyny snu nie doszło do fundamentalnych zmian, tak więc informacje zawarte w poprzednim wydaniu nie straciły na znaczeniu.
Podstawowe zmiany dotyczą formalnych klasyfikacji zaburzeń snu oraz polisomnografii. W 2014 roku została opublikowana najnowsza wersja Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu (ICSD-3), a w 2016 roku ukazała się najnowsza piąta wersja Klasyfikacji Chorób Psychicznych American Psychiatric Association, zwana w skrócie DSM-5. Równolegle powszechnie obowiązującym standardem stały się zalecenia American Academy of Sleep Medicine (AASM) dotyczące rejestracji oraz oceny badań polisomnograficznych i pokrewnych (takich jak MSLT, MWT). W związku z tym konieczne stało się wprowadzenie odpowiednich korekt w najnowszym wydaniu, tzn. zastąpienie dotychczasowych kryteriów ICSD-2 kryteriami ICSD-3 i podobnie kryteriów DSM-IV-TR kryteriami DSM-5.
Chyba dobrze się stało, że nowe systemy klasyfikacyjne ICSD-3 i DSM-5 zostały ujednolicone. Ustalono podział zaburzeń snu na kilka dużych kategorii:: bezsenność, zaburzenia oddychania podczas snu, nadmierna senność i narkolepsja (opisana w DSM jako oddzielna kategoria), zaburzenia rytmu okołodobowego, zaburzenia ruchowe podczas snu i parasomnie. Co warto podkreślić, w opisie poszczególnych chorób czy zespołów obie wymienione klasyfikacje poszły w przeciwnych kierunkach. Autorzy Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu (ICSD-3) próbują opisywać w miarę szczegółowo tak wiele oddzielnych chorób, jak to jest możliwe. Z kolei autorzy klasyfikacji DSM-5 postanowili maksymalnie uprościć i ujednolicić kryteria diagnostyczne, żeby zmniejszyć liczbę opisywanych chorób. Wiele zespołów połączyli w jedną kategorię, pomimo różnego przebiegu lub czasu pojawienia się. Zupełnie nowatorskim spojrzeniem na bezsenność zaproponowanym w DSM-5 jest rezygnacja z podziału na bezsenność pierwotną i wtórną. Takie podejście wydaje się rozsądne i zgodne z rzeczywistością kliniczną, ponieważ bardzo często u pacjenta cierpiącego na bezsenność i depresję nie jesteśmy w stanie ustalić pewnego związku przyczynowo-skutkowego; zgodnie z duchem tej klasyfikacji obie dolegliwości wzajemnie na siebie wpływają.
W opisie badania polisomnograficznego dotychczasowe kryteria oceny badań snu według Rechtschaffena i Kalesa zastąpiono kryteriami opracowanymi przez AASM, które aktualnie obowiązują na całym świecie. Oceniając tę zmianę, można znaleźć w niej i dobre, i złe strony. Na pewno pozytywem jest uproszczenie podziału snu na sen płytki (N2), sen głęboki (N3) i sen REM (R). Już w poprzedniej klasyfikacji widoczna była tendencja do traktowania stadiów 3 i 4 jako jednego snu wolnofalowego, w nowej klasyfikacji ten podział usankcjonowano. Według mnie słabszą stroną nowej klasyfikacji jest jej duża zmienność – praktycznie co kilka miesięcy publikowane są poprawki i uzupełnienia. Poprzednia klasyfikacja obowiązywała bez większych poprawek przez prawie pół wieku. Nowa wymaga ciągłego śledzenia i wprowadzania zmian.
Nie zmieniło się prawie nic, jeśli chodzi o standardy leczenia poszczególnych zaburzeń snu, niestety nie pojawiły się żadne nowe leki, które zrewolucjonizowałyby terapię. Jedynym nowym lekiem godnym uwagi jest antagonista oreksyny (hipokretyny), zarejestrowany jako lek nasenny w Stanach Zjednoczonych i czekający na rejestrację w Europie.
Zachęcam Czytelników, aby zapoznali się dokładniej z najnowszymi wytycznymi. Klasyfikacja DSM-5 została przetłumaczona na język polski, a rozdział o klasyfikacji zaburzeń snu i czuwania jest łatwo dostępny. Klasyfikacje ICSD-3 i kryteria oceny polisomnografii zostały opublikowane po angielsku na stronach internetowych AASM.
Autor::
Michał Skalski