Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych

Leczenie farmakologiczne jest jedną z najważniejszych metod terapeutycznych zaburzeń psychicznych. W wielu zaburzeniach jest terapią podstawową, a w przypadku wielu innych ważną formą terapii stosowaną wspólnie z innymi oddziaływaniami terapeutycznymi, na przykład psychoterapią. Powszechnie akceptowane jest istnienie pewnych schematów podstępowania w zakresie farmakoterapii i schematy takie powinny być przestrzegane. Nie oznacza to, że zawsze w konkretnych sytuacjach klinicznych obowiązuje jeden schemat postępowania, ale zalecany schemat powinien być przede wszystkim brany pod uwagę. Schemat taki opracowany jest na podstawie poprawnych metodologicznie badań klinicznych oraz doświadczenia klinicznego ekspertów, z uwzględnieniem skuteczności i profilu działania leku, jego farmakokinetyki i farmakodynamiki, tolerancji i z uwzględnieniem typowego przebiegu leczonego zaburzenia wraz z zasadami leczenia podtrzymującego oraz profilaktyki. Ma to służyć klinicystom jako pomoc w przyjęciu strategii leczenia, która wymaga określonych wcześniej zasad.
Standardu nie należy traktować jako obowiązującej metody terapii, ponieważ zawsze dobór postępowania terapeutycznego zależy od konkretnej sytuacji klinicznej oraz indywidualnych potrzeb chorego — nazywamy to leczeniem spersonalizowanym.
Natomiast standard to pomoc w podjęciu decyzji dotyczącej opcji terapeutycznej w konkretnej sytuacji, w jakiej znalazł się pacjent. Oczywiście, od tej zasady są wyjątki, to znaczy dość ściśle określone zasady postępowania terapeutycznego w konkretnych sytuacjach klinicznych. Takim wyjątkiem jest na przykład zespół katatoniczny, którego rozpoznanie wymaga ściśle określonego postępowania terapeutycznego. W takiej sytuacji odejście od zalecanego schematu terapeutycznego jest wysoce ryzykowne dla chorego, niezalecane, a nawet uważane za niewłaściwe.
Obecnie opracowane standardy w stosunku do tych opublikowanych w 2015 roku różnią się uwzględnieniem zmian dotyczących dostępności nowych leków psychotropowych, a także zmiany poglądów na zakres ich stosowania; ten ostatni element to skutek prowadzonych badań klinicznych wskazujących na różne opcje terapeutyczne dotyczące leków, które dotychczas miały ściśle określone, ale zarazem ograniczone zastosowanie.
Taka sytuacja rodzi pytanie o relacje pomiędzy charakterystyką produktu leczniczego a standardem jego zastosowania. Należy podkreślić, że każdy produkt leczniczy ma określoną charakterystykę, która uwzględnia jego skład chemiczny, zasady działania farmakologicznego i klinicznego oraz zakres dawek terapeutycznych, jego zastosowanie i tolerancję. W naszym porządku prawnym istotna jest też regulacja dotycząca refundacji danego produktu leczniczego, ponieważ — co jako klinicyści uznajemy za niezupełnie zasadne — objęcie refundacją danego produktu lub jego pozycjowanie poza wykazem leków refundowanych może decydować o możliwości
Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych jego zastosowania z powodów pozamedycznych, na przykład gdy chorego nie stać na wykupienie danego leku. Problem zastosowania danego leku poza wskazaniami określonymi w charakterystyce produktu leczniczego jest istotny w przypadku tak zwanej potencjalizacji leczenia lekiem wskazanym do stosowania w określonym zaburzeniu psychicznym, które to postępowanie okazuje się mało skuteczne albo wręcz nieskuteczne. Dołączenie innego leku — poza wskazaniami do jego stosowania, bywa powszechnie uznawane za skuteczne, a więc strategia taka jest uwzględniona w standardzie postępowania. Należy jednak pamiętać, że najczęściej jest to kolejny wybór strategii leczenia i powinien nastąpić po wykorzystaniu podstawowych zasad leczenia farmakologicznego. Nigdy natomiast nie należy traktować jako niezgodnego ze standardem leczenia łączenia farmakoterapii z innymi oddziaływaniami terapeutycznymi, na przykład psychoterapią czy psychoedukacją.
Kolejną kwestią dotyczącą stosowania się do standardów leczenia farmakologicznego zaburzeń psychicznych jest problem odpowiedzialności fachowego personelu medycznego za wybór i prowadzenie terapii danego zaburzenia u konkretnego chorego. Należy podkreślić, że stosowanie się do standardu leczenia jest wskazane, ale nie w sposób bezrefleksyjny, a więc nie jako usprawiedliwienie dla zwolnienia z obowiązku właściwego doboru terapii. To zespół terapeutyczny, a przede wszystkim lekarz, decyduje to tym, jak ma przebiegać postępowanie terapeutyczne, najczęściej w zgodzie ze standardem leczenia, ale nie bezwzględnie z jego stosowaniem. Niezbędne przy tym jest wyjaśnienie zasad takiego wyboru terapii w dokumentacji medycznej, czasami bowiem się zdarza, że nie jest to właściwie opisane. Inna sytuacja to postępowanie niezgodne ze standardem leczenia, polegające na zawierzeniu własnemu doświadczeniu i przekonaniu o własnej wiedzy. Postępowanie takie nie jest zalecane i może narazić lekarza na zarzut niewłaściwego prowadzenia terapii. W takim przypadku bezwzględnie obowiązujący jest wymóg uzasadnienia tak prowadzonej terapii w dokumentacji medycznej chorego.
Dla osób z zaburzeniami psychicznymi oraz fachowego personelu medycznego istotne jest, czy i do jakiego stopnia organizacja sytemu opieki zdrowotnej modyfikuje stosowanie standardów leczenia. Chodzi tu przede wszystkim o dostępność różnych metod terapii, a także o wybór właściwej farmakoterapii. Należy zaznaczyć, że organizacja opieki zdrowotnej w chwili tworzenia obecnie publikowanych standardów nie jest optymalna, a dostęp do fachowej pomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi jest niedostateczny. Nie zwalnia to jednak ze stosowania opisanych w standardach zasad prowadzenia leczenia farmakologicznego niezależnie od sposobu organizacji opieki zdrowotnej, trudno jest bowiem przyjąć, że farmakologiczne leczenie zaburzeń psychicznych w warunkach ambulatoryjnych różni się znacząco od postępowania w trakcie hospitalizacji. Przede wszystkim dotyczy to możliwości zastosowania (dostępności) leków, chociaż bywa i tak, że stosowanie pewnych produktów leczniczych następuje głównie w warunkach szpitalnych, a nie jest stosowane w opiece ambulatoryjnej (np. stosowanie octanu zuklopentiksolu).

Wstęp
Określenie standardów leczenia farmakologicznego zaburzeń psychicznych jest zgodne z zasadami diagnozowania tych zaburzeń, z ich symptomatologią i przebiegiem. Toteż standardów leczenia nie należy traktować jako źródła wiedzy podręcznikowej, ale jako pomoc dla profesjonalistów, zawierającą wskazówki dotyczące zasad leczenia farmakologicznego takich zaburzeń. Przedstawione standardy nie odnoszą się do wszystkich grup zaburzeń psychicznych, są bowiem takie ich obszary, w których farmakoterapia ma dość marginalne znaczenie. Dotyczy to przede wszystkim bardzo istotnego i rozpowszechnionego obszaru problemów psychicznych, jakim są zaburzenia osobowości.
Zespół ekspertów obecnie wydanych standardów leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych przygotował je głównie dla profesjonalistów zajmujących się medyczną opieką nad chorymi na takie zaburzenia. Mamy nadzieję, że przedstawienie tych standardów pomoże w wyborze odpowiedniej terapii farmakologicznej chorych pozostających w profesjonalnej opiece medycznej.
W imieniu zespołu Autorów
prof. dr hab. n. med. Marek Jarema